Информированное добровольное согласие на генетическое исследование

на проведение генетического исследования (эпигенетический тест «ВЕК») и получение результата в электронном виде

г. Москва «____» ______________ 2026 г.

Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: «____» ______________ _______ г.,

настоящим даю информированное добровольное согласие на проведение генетического исследования – эпигенетического теста «ВЕК» по определению биологического возраста (далее – Исследование) – и на получение результата в электронном виде.

1. Сведения об исполнителе

2. Информация о медицинском вмешательстве (предоставлена мне в доступной форме)

2.1. Цели Исследования:

определение биологического возраста организма;

определение биологического возраста органов и систем;

эпигенетическая оценка длины теломер;

оценка иммунного профиля;

оценка влияния образа жизни и факторов окружающей среды на процессы старения.

2.2. Методы Исследования:

забор венозной крови объемом 5 мл;

анализ метилирования ДНК (более 270 000 CpG-сайтов);

биоинформатическая обработка данных с использованием эпигенетических часов (Horvath, PhenoAge, GrimAge, DunedinPACE, Hannum и др.).

2.3. Риски, связанные с забором венозной крови:

Мне разъяснено, что забор венозной крови является инвазивной процедурой и может сопровождаться следующими нежелательными реакциями:

гематома (синяк) в месте прокола;

обморок, головокружение;

индивидуальная непереносимость;

повреждение нерва инфекция в месте прокола (при несоблюдении правил асептики).

Забор крови выполняется в лаборатории, выбранной мной самостоятельно, и Оператор не несёт ответственности за действия этой лаборатории».

Мне также разъяснено, что нарушение правил забора, хранения или транспортировки биоматериала может повлиять на достоверность результата Исследования.

2.4. Возможные варианты медицинского вмешательства:

отказ от проведения Исследования;

использование иных методов оценки состояния организма (в т.ч. предварительная консультация врача);

повторное Исследование в динамике (через 6–12 месяцев) – по желанию Пользователя

2.5. Последствия и предполагаемые результаты:

Результаты носят информационно-диагностический характер и не являются медицинским диагнозом. Для интерпретации результатов рекомендуется консультация врача.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

3. Согласие на получение результата в электронном виде

Настоящим подтверждаю, что:

я согласен(на) на получение результата Исследования в электронном виде через личный кабинет на сайте https://vek.genoanalytica.ru

результат доступен только мне при авторизации в личном кабинете;

я уведомлен(а), что результат формируется в виде PDF-отчета на русском языке;

срок предоставления результата – до 21 рабочего дня с момента поступления биоматериала в лабораторию.

4. Подтверждение

Настоящим подтверждаю, что:

мне в доступной форме предоставлена полная информация о целях, методах, рисках, возможных вариантах, последствиях и предполагаемых результатах Исследования;

я свободно, своей волей и в своем интересе даю настоящее согласие;

я обладаю дееспособностью;

я уведомлен(а) о праве отозвать настоящее согласие в любое время путем направления письменного уведомления на адрес: zakaz@genoanalytica.ru

5. Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)

Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего / недееспособного:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента)

на основании: ________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

даю согласие на проведение Исследования и получение результата в электронном виде.

Подпись законного представителя: ______________________ / ______________________

Подпись Пользователя (Пациента)   _____________ / ____________ /
подпись / расшифровка